Banner

CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp động mạch vành là thủ thuật cơ bản và sử dụng rất rộng rãi trong các quy trình can thiệp về tim mạch với mục đích đánh giá toàn bộ hệ động mạch vành về mặt hình thái. Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách, huyếtkhối,…

II.   CHỈĐỊNH

1.     Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênhlên.

2.     Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênhlên

3.     Đau thắt ngực ổn định: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc người bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế được triệuchứng.

4.     Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành   hoặc

đã biết trước có bệnh mạch vành.

5.     Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn ở người lớn tuổi (nam > 45; nữ>50).

6.     Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạchvành.

7.     Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnhviện.

8.     Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật  làm cầu nối chủ -vành.

9.     Suy tim không rõ nguyênnhân.

10.  Chụpđộngmạchvànhkiểmtranhữngbấtthườngđộngmạchvành

được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành.

11.  Nhữngngườibệnhcórốiloạnnhịpnguyhiểm(nhịpnhanhthất,blốc

nhĩ-thất,...).

12.  Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơcao;

kết hợp thăm dò khá

 

 

 

 

 

 

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối với chụp động mạch vành, chỉ lưu ý những chống chỉ định tương đối như:

-         Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩnnặng

-         Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cảnquang

-         Người bệnh suy thậnnặng

IV.  CHUẨNBỊ

1. Người thực hiện

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện

-       Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găngtay.

-       Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ bachạc.

-       Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặcNovocain).

-       Catheter chụp mạchvành

+ Ống thông Judkins (JR, JL) các cỡ

+ Ống thông chụp mạch vành trong trường hợp sử dụng đường động mạch quay: Tiger 5F, Ikari 6F

Các loại ống thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ống   thông

đa dụng (MP)

                                           

                                        A                                                                                             B

 

       
   

 

                                              A                                               B

Hình A: Bộ ống thông thường dùng trong chụp động mạch vành từ động mạch đùi (ống thông chụp ĐMV phải Judkins (JR); ống thông chụp động mạch vành trái (JL); và ống thông pigtail để chụp buồng thất trái). Hình B: Các loại ống thông khác để chụp ĐMV, từ trái qua phải (ống thông chụp ĐMV phải loại 3D; JL; Ồng thông chụp ĐM vú trong trái (LIMA); ống thông Amplatz trái; VB; Cobra; Amplatz phải; Simon; JR)

-       Guidewire dẫn đường chocatheter.

-       Dây nối với lọ thuốc cảnquang.

-       01 xilanh xoáy để lấy và bơm thuốc cảnquang

-       Heparin: lấy 5000 đơn vị vào một xilanh 10ml. Dùng heparin nếu sử  dụng đường vào là động mạch quay, trường hợp đường vào là động mạch đùi thì không cần dùngheparin.

-       Nitroglycerin (NTG): lấy 2mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20ml nước muối sinh lý để tạo thành dung dịch có hàm lượng nitroglycerin 100 microgam/1ml.

-       Các thuốc sử dụng sau khi mở đường vào mạchmáu

+ Với động mạch quay, sau khi mở đường vào mạch máu, tiêm vào  động mạch quay từ 3000 - 5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin. Có thể dùng thêm 100 µgverapamil.

+ Với động mạch đùi, không cần tiêm heparin và nitroglycerin (nếu chỉ chụp ĐMV).

 

       
   

                                         Hình 1                                                        Hình 2

 

 

Hình 2. Ống thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đường ĐM quay (trên) và ống thông Jacky (dưới). Hình 7.2.B.C. Mô tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ống thông TIG là có thể chụp cả ĐMV trái và phải bằng cách xoay ống thông.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Chụpđộngmạchvànhquađườngđộngmạchquay

-       Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ống thông (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) bằng gạc tẩm nướ muối phaheparin.

-       Luồn dây dẫn vào trong lòng catheterchụp.

-       Kết  nối đường  cản quang  vào  manifold, đảm bảo  không  có khí  tồntại

trong đường cản quang.

-       Chọc động mạch quay, luồn Introducer Sheath vào động mạch quay, tráng rửa Sheath bằng nước muối sinh lý phaheparin.

-       Bơm 100-200 microgam NTG vào động mạch qua ống sheath để hạn chế co thắt động mạchquay.

-       Bơm 5000 đơn vị heparin vào động mạch quasheath.

-       Có thể dùng thêm 100 µgverapamil.

-       Đẩy dây dẫn và catheter (TIG) đồng thời qua động mạch quay cho tớigốc

động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và catheter theo sau.

-       Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold.

-       Thiết lập chế độ máy chụp mạch: tốc độ chụp 15 khung hình/giây. Cỡ bóng 7 inches (18 cm). Có thể thay đổi tuỳ thuộc thủ thuậtviên.

-       Chụp chọn lọc động mạch vành (hình2.B.C.)

+ Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động mạch vành trái. Tiến hành chụp chọn lọc động mạch vành trái, lượng thuốc cản quang cho mỗi lần chụp từ 6-10 ml.

      + Xoay catheter sang xoang vành phải và chọn lọc vào động mạch vành phải. Chụp chọn lọc động mạch vành phải, lượng thuốc cả quang cho mỗi lần chụp từ 4-6ml.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+ Các góc chụp động mạch vành được trình bày trong bảng 7-1.

 

 

Bảng 7-1. Các góc chụp động mạch vành

Đoạn mạch vành

Lỗ vào, các chỗ phân nhánh

Thân chung động mạch vành trái

Trước sau (AP) Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng trái chếch chân (Spider)

Đoạn 1 động mạch liên thất trước

Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch chân

Đoạn 2 động mạch liên thất trước

Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch đầu Nghiêng trái 90˚ (lateral)

Đoạn 3 động mạch liên thất trước

AP

Nghiêng phải chếch đầu Nghiêng trái 90˚

Nhánh chéo (Diagonal)

Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng phải chếch đầu hoặc chếch chân

Đoạn 1 động mạch mũ

Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân

Đoạn 2 động mạch mũ

Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân Nghiêng phải chếch đầu

Nhánh giữa (Ramus)

Nghiêng trái chếch chân Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái 90˚

Nhánh bờ (OM)

Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân

 

 

 

 

 

Nghiêng phải chếch đầu (đánh giá đoạn xa)

Đoạn 1 động mạch vành phải

Nghiêng trái 30˚

Đoạn 2 động mạch vành phải

Nghiêng trái 30˚ Nghiêng phải 30˚ Nghiêng trái 90˚

Đoạn 3 động mạch vành phải

Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng trái 90˚

Nhánh liên thất sau (RPDA)

Nghiêng trái chếch đầu

Nhánh sau bên (RPL)

Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng phải chếch đầu Nghiêng phải 30˚

Trong thực hành,  các  tư thế thường dùng  để  đánh giá  động mạch  vành

như sau:

-         Chụp ĐMV phải: Nghiêng trái (LAO) 30o sẽ thấy rõ toàn bộ đường đi ĐMV phải; Nghiêng trái (LAO) 30o và chếch đầu (CRA) 30o sẽ thấy rõ toàn đoạn 3, hai nhánh PDA và PLV của ĐMV phải; Nghiêng phải (RAO) 30o   sẽ thấy rõ đoạn 2 ĐMVphải.

-         Chụp ĐMV trái: (1) Tư thế Nghiêng Phải (LAO) 10o và chếch chân (CAU) 30o cho rõ thân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx; (2) Tư thế Nghiêng trái (LAO) 30 - 40o và chếch chân (CAU) 30 - 40o (còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx; (3) Tư thế Nghiêng phải (RAO) 0-10o và chếch đầu (CRA) 35 - 40o, cho phép quan sát rõ đoạn 2, 3 của LAD và các nhánhDiagonal.

2.  Chụpđộngmạchvànhquađườngđộngmạchđùi

-       Bơm rửa catheter chụp và dây dẫn, luồn dây dẫn vào trong lòng  catheterchụp.

-       Kếtnốiđườngcảnquangvàomanifold,đảmbảokhôngcókhítồntại

trong đường cản quang.

-       Mở đường vào động mạchđùi.

-       Đẩy dây dẫn và catheter chụp động mạch vành qua động mạch đùi cho tới gốc động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy guidewire đi trước và catheter theo sau. Thận trọng tránh để guidewire đi lên động mạchcảnh.

-       Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và  hệ thốngmanifold.

-       Chụp chọn lọc động mạch vành trái và phải tương tự quy trình chụp  qua đường động mạch quay. Lượng thuốc cản quang tương tự như chụp

 

qua động mạchquay.

 

 

 

-       Hình 7.4. Kỹ thuật chụp ĐMV từ đường động mạch đùi: chụp ĐMVtrái

với ống thông JL (A-D); Chụp ĐMV phải với ống thông JR (E-G)

3.  Đánh giá kết quả chụp động mạchvành

3.1.

 

 

Hình 7

 
Hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành liên quan chụp mạch (hình 7.4)

 

 
 

 

 

 

Hình 7.4. Hình ảnh hệ thống ĐMV: LMCA: thân chung ĐMV trái; LAD: Nhánh Liên Thất Trước; Circomflex (LCx): Nhánh ĐM Mũ; RCA: Nhánh ĐM vành phải; Diag.: Nhánh Chéo; OM: Nhánh Bờ; PDA: Nhánh liên thất sau (xuất phát từ ĐMV phải); PL: nhánh quặt ngược thất trái; Septal Perf.: Nhánh vách; RV Branch: Nhánh thất phải; AVN: Nhánh nuôi nút nhĩ thất; LA: nhánh nhĩ trái; LIMA:  động mạch vú trong trái; Ramus Int.: Nhánh PhânGiác.

-         Các tư thế thường chụp đánh giá ĐMVtrái:

+ Nghiêng phài, chếch chân (RAO 10o, CAU 30o): cho phép đánh giá

rõ LM; LAD1  và toàn bộ LCx. (hình 7.5A)

+ Nghiêng phài, chếch đầu (RAO 10o, CRA 30 -40o): cho phép đánh giá rõ LAD đoạn 2-3 (hình 7.5B)

+ Nghiêng trái, chếch chân (LAO > 30o, CAU > 30o): tư thế Spider   cho

 

           
     

phép đánh giá rõ LM; chỗ chia nhánh, LAD1 và LCx1. (hình 7.5C)

A                                                        B                                               C

Hình 7.5: Hình ảnh chụp ĐMV trái ở các tư thế (xem phần trên)

-         Các tư thế thường dùng đánh giá ĐMV phải (RCA): hình7.6

+ Nghiêng trái  (LAO 30o):  cho  phép  nhìn toàn bộ ĐMV phải,  như

hình chữ C và chia 3 đoạn theo góc gập này (hình 7.6A)

+ Nghiêng phải (RAO 30o): cho phép nhìn rõ đoạn 2 ĐMV phải và một số nhánh (hình 7.6)

 

 

 

 

 

 

                                     

                                A                                                            B

 

 

 

                                                     

Hình 7.6. Hình ảnh chụp ĐMV phải ở tư thế Nghiêng trái 30o (A) và Nghiêng phải 30o (B)

3.2. Cách đánh giá kết quả

-         Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ ĐMV, bên phải hay trái trội hơn (căncứ

vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không).

-         Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường điĐMV…

-         Đánh giá tổn thươngĐMV:

+ Vị trí tổn thương (hẹp)

+ Số lượng nhánh bị hẹp

+ Mức độ hẹp đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (nhẹ < 50%; vừa 50 – 70%; nhiều > 70%; tắc hoàntoàn)

+ Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối

+ Dòng chảy phía sau

+ Tuần hoàn bàng hệ

+ Tính toán các thang điểm theo AHA/ACC; SYNTAX…

-         Các đánh giá khác: cầu cơĐMV…

VI.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-       Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp động mạch vành: thường là do có tổn thương lỗ vào động mạch vành nên đầu catheter chụp gần như bịt kín lỗ vào động mạch vành, lập tức rút catheter ra khỏi động mạch vành.

-       Rối loạn nhịp trầm trọng: nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp nhanh thất, rung thất,...Lập tức rút catheter chụp ra khỏi động mạch vành, sốc điện hoặc dùng thuốc để khống chế các rối loạn nhịp kểtrên.

-       Co  thắt động mạch quay quá mức: bơm 100-200 µg nitroglycerin vào động mạch quay, rút nhẹ nhàng catheter chụp và cân nhắc chụp qua động mạchđùi.

-       Tắc ĐMV cấp do: gây tách thành ĐMV; huyết khối cần phát hiện và khắc phục ngay bằng biện pháp can thiệp nong bóng, đặt stent, hút huyết khối… Nếu do bơm khí vào ĐMV, cần phát hiện sớm, có thể hút khí, giảm đau, chống đông đầyđủ.

-       Thủng, vỡ ĐMV: do quá thô bạo, là một cấp cứu cần hút dịch màng  tim, khống chế chỗ vỡ bằng bóng, stent có màng bọc, phẫu thuật cấp  khi cầnthiết.

-       Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảymáu.

-       Tổn thương mạch quay hay mạch cánh tay gây thủng mạch, biểu biện người bệnh thấy đau và sưng nề cánh-cẳng tay: băng ép cánh-cẳng tay không cho chảy máu thêm. Có thể chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương và dùng băng đo huyết áp để tạo áp lực ép trong vòng 10-15 phút...

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Morton J.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd- 2013;169-220.

2.  Percutaneous interventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook: volume II, part3.

(Lượt đọc: 4297)

Tin tức liên quan

  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • 5 nhiệm vụ trọng tâm 2019
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ